Otomatik İnsülin İletim (AID-Automated Insulin Delivery) teknolojileri ile ilgili güncel öneriler

(Thomas Danne, ATTD 2022)

Bazal ve bolus?

 

  1. Bazal, bolus kavramları yerine, “kullanıcının insiyatifi” ve “algoritmanın ayarladığı” insülin gönderimi kavramlarının kullanımı öneriliyor.
  2. Otomatik insülin verme sistemlerinin güvenli ve etkili olabilmesi için üreticilerin spesifik önerilerine uyulması gerekir.

 

Kullanım tasarımı

 

  1. Diyabetli kişilerin veya bu sistemleri kullananların, yalancı karbonhidrat girmesi, tokluk döneminde yemek bolusu yapması, manuel düzeltme bolusu göndermesi veya bunu yapmak için eğitilmedikçe (örneğin yemek sonrası uzun süreli egzersiz gibi durumlar) önerilen doz yerine kendi seçtiği miktarda insülin göndermesi, glukoz seyrinde istikrarsızlığa, hipoglisemi riskinin artmasına ve sistemlerin destabilize olmasına yol açabilir.

 

Yemek bolusu: İnsülin/Karbonhidrat oranı ayarı önemli

 

  1. Yemek sonrası glukoz dalgalanmalarını belirlemek ve yemek öncesine göre glukoz artışının <60 mg/dL olmasını sağlamak için, başlangıçtan sonra insülin/karbonhidrat oranı (İK oranı), rutin olarak değerlendirilmelidir. Bazı sistemlerde İK oranının önceki dönemde/ açık sistemde kullandıkları oranlara göre rakam olarak %10-20 düşürülmesi, yemek sonrası sapmaları azalmak açısından yararlıdır.
  2. Karbonhidrat alımı öncesi kullanıcının verdiği bolusun zamanlaması, özellikle çok önemlidir; çünkü eğer bolus karbonhidrat alımı veya sonrasında gönderilirse, algoritma baştaki glukoz yükselmesinden sonra otomatik olarak insülin iletimini arttırdığı için insülin etkisinde üst üste gelme olur ve bu da hipoglisemiye yol açabilir.

 

Yemek bolusu zamanlaması

 

  1. Genel olarak, kullanıcı insiyatifi ile verilen yemek bolusu, eğer başlangıç aşamasında olan hipoglisemi, mide boşalma zamanında yavaşlama (gastroparezi) veya fazla yağ/protein içeren yemek olmadıkça, yemekten önce (genellikle 10-20 dakika önce) verilir. Daha hızlı insülinler bolus zamanını kısaltabilir. Ayrıca, yemeğin içeriği ve tamamlayıcı/ek tedaviler bolus zamanını etkiler.
  2. Yemek bolusunun unutulduğu ya da ertelendiği durumlarda, yemek başlangıcından 3060 dakika içindeki zamanlarda bolusun yarısı verilebilir; eğer yemek başlangıcından sonra geçen zaman 60 dakikadan uzunsa, glukoz yüksekliğine göre (örneğin sadece sistemin önerdiği bolus kadar) kullanıcı insiyatifi ile düzeltme bolusu gönderilir.
  3. Bazı sistemlerde uzatılmış bolus gönderme seçeneği olmakla birlikte, birçok sistemde bunun klinik yararı sınırlıdır. Çünkü, otomatik insülin iletim teknolojilerinin ayırt edici özelliği olan algoritmanın ayarladığı insülin gönderiminin esası, yağ içeriği yüksek yemekler gibi yemeklerden sonra ısrarcı bir glukoz yüksekliği olduğunda, beklenen bir şekilde insülin iletimini artırmasıdır. Bundan dolayı uzatılmış bolus seçeneğine genel olarak ihtiyaç kalmamaktadır.
  4. Erişkinlerde, düşük karbonhidrat alımı, glukoz kontrolünü iyileştirmek için kullanılabilir.

 

Egzersiz yönetimi

 

  1. Özellikle uzun süreli aerobik egzersizlerde, ideal olarak egzersizden önce (1-2 saat kadar önce) daha yüksek bir glukoz hedefi ayarlanır. Bu geçici hedef, egzersiz bitiminde iptal edilir veya egzersiz sonrası hipoglisemi endişesi varsa geçici hedefte insülin iletimi devam ettirilir.
  2. Bolus insülin etkisinin en yüksek (pik) olduğu zamanlarda aktiviteyi en aza indirgemek, egzersiz dönemindeki “Otomatik İnsülin Gönderimi” yararını artırmaktadır. Bunu kolaylaştırmak için, eğer uzun süreli egzersiz yemekten önce ve sonrasındaki 3 saatlik zaman dilimi içinde yapılacaksa, yemek öncesi bolus dozu yaklaşık %25-75 azaltılabilir.
  3. Eğer egzersiz esnasında pompadan ayrı kalınacaksa, algoritmanın göndermediği insülini hesaba katmaması için, insülin iletimi durdurulmalıdır.

 

Egzersiz öncesi karbonhidrat alımı

 

  1. Egzersiz öncesinde glukoz trendi hipoglisemiye doğru değilse, egzersizden 15-60 dakika önce karbonhidrat alınmasına karşı olunmalıdır; çünkü, bu durumda algoritma otomatik olarak insülin iletimini artıracak, bu da aktivite sırasında hipoglisemi riskini artıracaktır. Bununla birlikte, bu öneri bireyselleştirilmelidir ve aşağıdaki durumlarda karbonhidrat alımı önerilebilir:
  2. Eğer egzersizden 10 dakika önce glukoz düzeyi <120 mg/dl ise, özellikle orta yoğunluktaki egzersizlerden önce 15 gram karbonhidrat alınması önerilir.
  3. Geçici bazal hedef ayarlandığı durumda egzersizin başlangıcında veya egzersizin hemen öncesinde basit karbonhidrat alınabilir. Uzun süreli egzersizlerde, glukoz düzeyinin stabil bir şekilde devam ettirilebilmesi ve performans sürekliliğini sağlayabilmek için, sisteme giriş yapılmadan karbonhidrat alımına ihtiyaç olabilir. Eğer aktivite sırasında otomatik insülin gönderimi durdurulursa (standart ya da manuel moda geçiş), istenen glukoz hedefine ulaşmak veya sürdürmek için serbest bir şekilde karbonhidrat alınabilir.

 

Hipoglisemi durumunun tedavisi (>15 dk <70 mg/dl veya hipoglisemi uyarı bulguları varsa)

 

  1. Egzersiz sırasında gelişen veya alınan karbonhidratın karşılığından daha yüksek dozlarda bolus uygulanması sonucu gelişen hipoglisemiler hariç, hipoglisemiyi, 5-10 gram karbonhidrat ile tedavi etmeye başlayın.
  2. Glukoz düzeyinde salınmaya bağlı yükselme olmaması için, yeniden karbonhidrat vermeden önce 15 dakika bekleyin.

 

Hiperglisemi ve ketonemi tedavisi

 

  1. Israr eden glukoz yüksekliği durumlarında, glukometre ile glukoz ölçümü, keton izlemi ve set değişimi önerilir.
  2. Bütün pompalarda, infüzyon setindeki olası sorunlara bağlı diyabetik ketoasidoz halen bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu durumda kullanıcı insiyatifi ile düzeltme bolusu gönderilmesi gerekir.
  3. Set sorunlarında ve çok sayıda düzeltme bolusu yapıldığı durumlarda aktif insülin yalancı olarak yükseleceği ve ek bolus gönderimini engelleyeceği için düzeltme bolusu, insülin kalemi ile daha etkili bir şekilde yapılabilir.
  4. Eğer insülin kalemi ile düzeltme yapılmışsa, aktif insülin hesabının doğru olması için otomatik insülin gönderimi 2-4 saat durdurulmalıdır.

 

Hastalık günlerinde tedavi

 

  1. Özellikle ketonların yükseldiği ve glukoz düzeyinin normal aralık içinde olduğu vakalarda, otomatik moddan çıkılmalı ve hastalık günleri planına geçilmelidir (ketonların izlenmesi ve bazal hızın artırılması gibi).
  2. Küçük girişimlerden (gastroskopi gibi) önce, geçici bazal hedefine veya hipoglisemi koruyucu moda geçilmelidir.

 

Kullanılacak insülin türü

 

  1. Bu sistemlerde hızlı etkili insülinlerin kullanılması önerilmektedir.
  2. Yemek bolusunu unutma eğilimi olanlarda veya bolusu yemekten hemen önce yapmayı tercih edenlerde ultra-hızlı etkili insülinlerin (kullanılması onaylanmış ise), kullanılması daha avantajlı olabilir.

 

Manuel mod ayarları

 

  1. Kullanıcıların manuel mod kullanımına ihtiyacı olan veya bunu tercih edecekleri zamanlar için manuel modla ilgili gerekli ayarlar yapılmalıdır.
  2. Otomatik modu uzun süreli olarak kapatacak olanlarda, hipoglisemiden korunmak için daha ılımlı insülin/karbonhidrat oranları kullanılır; çünkü optimal otomatik mod performansı için İK oranları kuvvetlendirilmiş olabilir.
  3. Pompanın bozulduğu ya da ara verildiği durumlar için çoklu doz insülin tedavisine geçilebilir ve bunun için gerekli öneriler yapılmalıdır.

 

Alarm yorgunluğundan sakınmak

 

  1. Alarm yorgunluğundan sakınmak için, hemen dikkat gereksinimi olan durumlar dışında alarmlar azaltılabilir.
  2. Klinisyenler, kullanıcıların alarmlara cevap planı geliştirmeleri için yardım etmelidir (Örneğin kullanıcıları, otomatik sistemlerde hipoglisemi tedavisinde daha az karbonhidrat ihtiyacı olduğu konusunda bilgilendirebilirler)
  3. Bir öneri olarak, sadece hipoglisemi alarmları ile (düşük eşiği 65-70 mg/dl) başlanabilir ve tolere ederlerse hiperglisemi alarmları (250-300 mg gibi yüksek değer ile başlanabilir) eklenir.

 

 

 

Otomatik insülin iletim teknolojilerinde hedefler

 

  1. Birçok diyabetli hedef aralık süresi (TIR) için önerilen hedeflere ulaşmakla birlikte, otomatik sistemler için şu anda ayrı bir öneri yoktur. Bununla beraber, bunlar teknolojinin evrimi ile değişecek bir konudur ve diyabetlilere göre bireyselleştirilebilir.

 

3 Mayıs 2022

 

Türkçesi

Dr. Şükrü Hatun

Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu

Dr. Belma Haliloğlu

Dyt.Tuğba Gökçe