Diyabet Teknolojileri Kongresi 2023’ten İzlenimler: Hedefleri sıkılaştırma zamanı!

Diyabet Teknolojileri Kongresi 2023’ten İzlenimler: Hedefleri sıkılaştırma
zamanı!

Prof.Dr. Şükrü Hatun
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

Geçen hafta (22-25 Şubat 2023) Berlin’de Diyabet Teknolojileri Kongresi’ndeydik.
Aklımız, ülkemizdeki deprem acılarında ve ekip arkadaşlarımızdan Tuğba Gökçe ve Ecem Can’a
emanet ettğimiz “Deprem Dayanışma Programı”nda, dört gün boyu neredeyse nefes nefese,
oturumlara girmeye çalıştık. Bu kongreye 2016’dan beri düzenli olarak katılıyorum ve
yaşamımda önemli bir yer tutan diyabetli çocukların sağlığını geliştirme çabalarıma önemli ve
olumlu bir katkısının olduğunu söyleyebilirim. Uzunca bir süre bir tür klasik diyabet tedavisi
ekolünde çalıştıktan sonra, son 7 yıldır, takip ettiğimiz 1700 kadar diyabetli çocuktan % 60’nın
gkukoz izlemi için sensör, % 20 kadarının ise insülin pompası kullandığı bir klinikte çalışıyorum.
Diyabet teknolojilerini bu kadar yoğun kullanmamız, ekip çalışması ile bir taraftan, merkez
olarak HbA1c ortalamamızın % 7.1 civarında olmasını sağladı, öte yandan ise hepimizin diyabet
tedavi becerisini geliştirmemizi, daha fizyolojik insülin tedavisi için kafa yormamızı,
hedeflerimizi sıkılaştırmamızı ve önerilerimizi inceltmemizi sağladı. Açıkçası, kendi mesleki
yaşamım ve diyabetli çocuklara katkımız açısından yeni bir aşamaya geçmemizde diyabet
teknolojilerinin önemli bir etkisinin olduğunu söyleyebilirim.
Diyabet teknolojileri bir açıdan kapitalist ekonomi içinde yeni gelişen bir sektör ve
sadece ABD’de 20-30 milyar dolarlık bir Pazar payı olduğunu biliyoruz. O yüzden de “Diyabet
Teknolojisi Kongreleri”, biraz fuar izlenimi de veriyor. Bununla beraber bilimsel düzeyi oldukça
yüksek bir kongre olduğunu da biliyoruz. Bu kez bizim ekipten Gül Yeşiltepe Mutlu, Elif Eviz ve
Kağan Ege Karakuş’la katıldık. Bu kongre de diyabetli çocuklar için çalışma heyecanımızı artırdı
ve en güncel bilgileri edinmemizi sağladı. Bu yıl Elif ve Kağan Ege ayrıca sözel bildirilerini
başarıyla sundular. Bunların yanında Helmsley Vakfın’dan Deniz Dalton ile deprem dayanışma
programımızı konuştuk ve olumlu haberler aldık ve ayrıca Barbara Davis’ten Kaan Aktürk ile
buluşmak hepimizi mutlu etti.
Kongre akşamlarından birisinde dünyadaki sensör üretiminde pazar lideri olan Abbott
firmasının üst düzey yöneticilerinin de olduğu bir yemeğe katıldım ve onlara ülkemizde
kullanılan “FreeStyle Libre 1” sensörün çok eski bir model olduğunu, kan şekeri düşüklüklerini
olduğundan daha sık ve uzun süreli gösterdiğini ülkemize de “Libre 3”ün bir an önce gelmesi
gerektiğini anlattım. “Libre 3” için zaman veremediler ama “Libre2 “nin birkaç aya geleceğini
söylediler. Ayrıca firma içinde diyabetli çocuklara odaklanan bir birim kurulmasını, “İnsülin
diyabetli çocuklar için hayattır, sensör ise ışıktır ve haktır” mesajını öne çıkaran yaklaşımı öne
çıkarmalarını ve bunun simgelemek üzere sensörlerin diyabetli çocuklara indirimli satılmasını
önerdim. Beni ilgi ile dinlediler, belki “romantik bir hoca” olduğumu düşündüler ama bütün
şirket profesyonelleri gibi “yüzlerinde pek yaprak kımıldamadı”.
Hedefleri sıkılaştırma zamanı!
Kongre’de güncel diyabet tedavisi ile ilgili birçok şey konuşuldu ama tip 2 diyabetlilerde
sensör kullanımı, otomatik insülin iletim sistemi kullananlarda egzersiz ve beslenme yönetimi
gibi konuların önce çıktığını ve önceki yıllara göre daha çok beslenme konusunun olmasının
olumlu olduğunu söyleyebilirim. Aklımda kaldığı kadar bazı önemli noktaları aşağıda
özetlemeye çalıştım.
İsveç deneyimi bence kongredeki önemli sunumlardan birisiydi. İsveçliler dünyada en
iyi Hba1c düzeyine sahip ülkelerden birisi, çünkü hem çok yüksek oranda teknoloji
kullanıyorlar ama bunun kadar eğitimi önemsiyorlar, bütün merkezlerin verilerini açık bir
şekilde paylaşıyorlar ve ülke olarak diyabetli çocuklar için HbA1c hedeflerini % 6.5 altına
indirmeye uğraşıyorlar. En son ülke ortalamalarının % 6.8 olduğunu, ABD ve birçok ülkede bu
oranın % 8 ve üstü olduğunu söylersem bu çabalarında ne kadar başarılı olduklarını
anlatabilirim. Tip 1 diyabetlilerin glukoz kontrolü ve dolayısıyla yaşamlarının seyri ile tip 1
diyabetli olmayanlar arasında hala büyük bir farklılık/açık var. Bu nedenle tanıdan itibaren sıkı
kontrol için uğraşmak, glukoz seyrini mümkün olduğu kadar tip 1 diyabetli olmayanlara
yaklaştırmak çok önemli. Tabi bunu sadece insülin ve teknoloji ile sağlamak mümkün değil.
Beslenme düzeni, egzersiz ve eğitim de çok önemli. Bu yaklaşımın bir parçası olarak glukozun
70-180 mg aralığındaki oranı yanında, 70-140 mg arasındaki oranı da izlemenin ve bunun % 50
üzerinde olmasını sağlamanın önemi üzerinde duruldu. Almanya’dan Thomas Danne, sürekli
70-180 mg üzerinde durmanın bir tür “tavan etkisi” yaptığını ve rehavete neden olduğunu,
yani daha ötesi için uğraşma motivasyonunu kırdığını söyledi.
Öte yandan herkesin merakla beklediği “Kök hücre/beta hücre nakli” çalışmalarında
yeni haber yok. Önümüzde çok uzun bir yol olduğu her yıl olduğu gibi bu yıl da vurgulandı.
Buna karşında şu anda kullandığımız otamatik insülin pompalarının “tam otomatik” olma
süreci ile ilgili birçok konuşma vadı. Örneğin bizim de 150 kadar diyabetli çocukta kullandığımız
Minimed 780G’nin gelecek versiyonunda (çıkış zamanı belli değil) otomatik yemek bolusu
seçeneği olacak, yani karbonhidrat saymaya gerek kalmayacak. Bu, diyabetliler açısından
devrim niteliğinde bir ilerleme çünkü, birçok diyabetli bir süre sonra hesap kitap yaparak
yemek yemekten bıkıyor ve bu da yemek sonrası glukozların yüksek olmasına neden oluyor.
Yine birçok diyabetli çocuk ailesinin heyecanla beklediği otomatik setsiz pompa “Omnipod 5”
in, bu yıl içinde önce İngiltere, sonra Almanya’da kullanıma gireceği açıklandı ama ülkemiz ve
diğer Avrupa ülkeleri için zaman belli değil. Bu arada Medtronik firmasınında de setsiz insülin
pompası çıkarma hazırlıklarında olduğunu öğrendik.
İnsülin ve sensörler en etkili ikili
İnsülin ve sensörün diyabetlilerin kaderini değiştiren “ikili” oldukları birçok araştırma
ile gösterilmiş durumda. Sensörler bir tür ışık gibi, tip 1 diyabetlilerin örneğin yiyeceklerin
etkilerini görmelerini, bir aydınlanma yaşamalarını ve yaşam tarzlarını değiştirmelerini
sağlıyor. Yine tanıdan itibaren iyi glukoz yönetiminin önemi- “işi en başından sıkı tutmak lazım”
birçok kez vurgulandı. Bu, bir tür “miras etkisi” ile sonraki yıllarda glukoz kontrolü bozulsa bile
komplikasyonlarda korunmayı sağlıyor.
Bazı akılda kalan notları sıralayacak olursam, akıllı kalemler (bağlantılı kalemler) çoklu
doz tedaviyi kolaylaştırıyor ama ülkemiz için pahalı. Geri ödemeye dahil edilmezse erişim zor
görünüyor. Minimed 780G’nin kompleks yemeklerin yönetimi ve yemek sonrası glukoz
yükselmelerinin önlenmesi konusunda etkili olduğu belirtildi. Yine bu sistem kullanılırken 15
gram karbonhidrat (KH) için bolus göndermeye gerek olmadığı üzerinde duruldu. Bununla
beraber, yemek sonrası glukoz değerlerinin hedef aralıkta olma oranının ancak etkin bir KH
sayımı ile en yüksek düzeylere çıkabildiğini gösteren araştırmalar sunuldu. Bir diğer husus da
yemek öncesinde kan şekeri düşüklüğü var ve bunu basit KH ile düzelttiysek, hesaplanan bolus
dozunu azaltmamak gerektiği, yoksa zaten devreye giren insülin karşıtı hormonların etkisi ile
bu kez yükseklik sorunu oluyor. Benzer şekilde Omnipod kullananlarda yemek sonrası
yükseklik varsa “ters düzeltme” seçeneğini kapatmak gerekir. İstikrarlı şekilde bolus
göndermek (günde 4 kez örneğin) hedef aralıkta olma oranını artırıyor. Sensörler, tip 2
diyabette ve prediyabet döneminde fark yaratıyor. 780G kullanırken yemekteki KH miktarı
fazla olursa, algoritma hipo riski nedeniyle yemek sonrası bazal insülini gereğinden daha uzun
süre kesiyor ve bu kez yükseklik sorunu oluyor. Ayrıca, pizza gibi yiyeceklerde bolusu 3-4 doza
bölerek yapmak bir seçenek olabilir. İngiltere’de pompa kullanmama nedenlerinin başında
sağlık profesyonellerinin önermemesi geliyor; ülkemizde de böyle bir durum olduğunu
söyleyebiliriz.
Tabi her şey bir yana, diyabet teknolojilerine erişim konusunda ülke, etnik grup ve gelir
düzeyinden kaynaklanan eşitsizlikler çok önemli bir sorun. Diyabet teknolojilerinin geri ödeme
kapsamında olmadığı ülkelerde, örneğin otomatik insülin pompası gibi fark yaratan imkanlara
sadece geliri iyi olanlar ulaşabiliyor ki, bu kabul edilemez bir durum. Toplantıda bu konuda
mücadele eden İngiltere’den Partha Kar gibi hekimler önemli konuşmalar yaptı. Bunun ülkemiz
için de can yakıcı bir sorun olduğunu biliyoruz.
.